Rosana Maria Coelho Travassos¹, Kaline Romeiro ², Luciana Gominho ³, Victor Felipe Farias do Prado ⁴,  Adriane Tenório Dourado Chaves  ⁵, Maria do Socorro Orestes Cardoso ⁶, Andressa Cartaxo de Almeida ⁷, Maria Regina Almeida de Menezes ⁸

1 Universidade de Pernambuco, Brazil, ORCID: 0000-0003-4148-1288

2 Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), Rio de Janeiro, Brazil, ORCID: 0000-0002-6482-0628

3 Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Brazil, ORCID: 0000-0002-7881-0316

4 Universidade de Pernambuco, Brazil, ORCID: 0000-0002-9790-8001

5 Universidade de Pernambuco, Brazil, ORCID: 000-0003-4659-0117

6 Universidade de Pernambuco, Brazil, ORCID: 0000-0001-9866-0899

7 Universidade de Pernambuco, Brasil, ORCID: 0000-0001-9896-6273

8 Universidade de Pernambuco, Brasil, ORCID: 0000-0003-3012-3979

Received: 30 July 2024

Revised: 2 August 2024

Accepted: 2 August 2024

Published: 2 August 2024

Keywords:

Endodontic treatment, radiographic evaluation, inter-examiner agreement.

Palavras-chave:

Tratamento endodôntico, avaliação radiográfica, concordância inter-examinador.

Corresponding author:

İRosana Maria Coelho Travassos.

Universidade de Pernambuco, Brazil.

rosana.travassos@upe.br

ORCID: 0000-0003-4148-1288

doi: 10.5281/zenodo.13171322

ABSTRACT

This research aimed to observe whether there is agreement between examiners in the interpretation of periapical radiographs to control endodontic treatment, seeking to establish a relationship between the quality of the filling and the occurrence of periapical lesions. To this end, 20 periapical radiographs were used, of which 10 radiographs corresponded to the immediate postoperative period and 10 control radiographs, of 10 completed endodontic treatments, carried out at the Faculty of Dentistry of Pernambuco. Three professors from the Endodontics Specialization course at this same educational institution were asked to evaluate the radiographs of the 10 endodontic treatments and to answer a questionnaire regarding the aforementioned cases. Radiographic analysis of root canal fillings was carried out under appropriate conditions for proper interpretation. Regarding inter-examiner agreement, it was found that, in relation to the periapical condition, examiners 1 and 2 presented a coincidence in 50% of cases, examiners 1 and 3, in 60%, and examiners 2 and 3, in 70%. %. Regarding agreement regarding the root canal filling limit, it was observed that examiners 1 and 2 agreed in 100% of cases and examiners 1 and 3, and 2 and 3, in 90% of cases. Providing an average inter-examiner agreement of 60% in the first assessment and 93.33% in the second assessment. Based on the results obtained, it is concluded that there was a high level of agreement between the examiners and that this may be related to the vast experience of the observers. RESUMO Esta pesquisa teve como objetivo observar se existe concordância entre os examinadores na interpretação de radiografias periapicais de controle de tratamento endodôntico, procurando estabelecer relação entre a qualidade da obturação e a ocorrência de lesões periapicais. Para tanto, utilizaram-se 20 radiografias periapicais, das quais, 10 radiografias correspondiam ao pós-operatório imediato e 10 radiografias de controle, de 10 tratamentos endodônticos concluídos, realizados na Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Três professores do curso de Especialização em Endodontia desta mesma instituição de ensino foram questionados para avaliar as radiografias dos 10 tratamentos endodônticos e para responderam um questionário, com relação aos referidos casos. A análise radiográfica das obturações dos canais radiculares foi realizada em condições próprias para sua devida interpretação. Referente à concordância inter-examinadores, verificou-se que, em relação à condição periapical, os examinadores 1 e 2 apresentaram uma coincidência em 50% dos casos, os examinadores 1 e 3, em 60% e os examinadores 2 e 3, em 70%. No que se refere à concordância relativa ao limite de obturação do canal radicular, observou-se que os examinadores 1 e 2 concordaram em 100% dos casos e os examinadores 1 e 3, e 2 e 3, em 90% dos casos. Proporcionando uma média de concordância inter-examinadores de 60% na primeira avaliação e de 93,33% na segunda avaliação. Baseado nos resultados obtidos, conclui-se que houve uma elevada concordância entre os examinadores e que isto pode estar relacionado à vasta experiência dos observadores.

INTRODUCTION / INTRODUÇÃO

Na prática diária, o profissional baseia-se no exame clínico e no controle radiográfico periódicos, posteriores ao tratamento, para uma avaliação do sucesso ou fracasso do tratamento endodôntico. A interpretação dos resultados obtidos através do controle clínico-radiográfico deve ser com muito rigor para retratamento ou cirurgias perirradiculares desnecessários. Com a constante evolução técnica, científica e biológica no tratamento dos canais radiculares, os índices de sucesso têm sido cada vez mais altos. Entretanto, por ser um tratamento relativamente complexo, está sujeito a falhas, acidentes e variados tipos de complicações em sua execução clínica (1). No que tange as avaliações de sucesso ou fracasso realizadas por vários autores, pode-se afirmar que elas divergem consideravelmente, talvez devido à variação dos critérios de análise empregados pelos pesquisadores, sendo mais utilizados os critérios clínicos e radiográficos (2). A análise radiográfica como critério de avaliação de sucesso ou fracasso de um tratamento endodôntico é dependente de interpretação subjetiva e pode variar entre os observadores (3).

Quando se leva em questão exclusivamente a avaliação radiográfica dos tratamentos endodônticos, a grande maioria dos estudos toma por base as condições em que se encontra a obturação do canal radicular, principalmente o limite apical e a condensação do material obturador, procurando relacioná-los à presença ou ausência de lesão periapical (4).

Apesar das radiografias serem indispensáveis ao tratamento endodôntico e na determinação do sucesso, as limitações da interpretação visual devem ser sempre consideradas (5), devido ao fato de não poderem ser interpretadas com um grau de precisão, predição ou objetividade. Embora existam tantas variáveis que interferem na interpretação, o exame radiográfico é o método de escolha no estudo dos resultados e do padrão técnico de um tratamento endodôntico (6).

Esta pesquisa teve como objetivo observar se existe concordância entre os examinadores na interpretação de radiografias periapicais de controle de tratamento endodôntico, procurando estabelecer relação entre a qualidade da obturação e a ocorrência de lesões periapicai.

METHODS / MÉTODOS

O material consistiu de 20 radiografias periapicais  de 10 tratamentos endodônticos da pesquisa de Travassos, 2002 (7). As radiografias foram realizadas pela técnica do paralelismo e processadas pelo método tempo-temperatura,  filme insight, aparelho de raios X Spectro II da Dabi Atlante, padronizando-se, assim, as radiografias.

Três professores do curso de Especialização em Endodontia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP – UPE) foram questionados para avaliar as radiografias dos 10 tratamentos endodônticos e para responder um questionário, com relação aos referidos casos. O material consistiu da seleção aleatória 20 radiografias periapicais (10 radiografias do pós-operatório imediato e 10 radiografias de controle) de  tratamentos endodônticos concluídos , realizados na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP – UPE). As radiografias foram analisadas individualmente quanto ao limite de obturação do canal radicular. A análise radiográfica das obturações dos canais radiculares foi realizada em condições próprias para sua devida interpretação, em negatoscópio, utilizando-se uma Lupa Classic Magnifier – 8750G, com 50 milímetros de diâmetro e uma magnitude de 5 vezes, fabricada pela Sosecal Indústria e Comércio Ltda.

Os critérios adotados na avaliação radiográfica: 1) No que diz respeito à região periapical –   1) limite CDC (limite de 1 a 2 mm aquém ápice radicular radiográfico);   2) obturação exata ( limite apical radiográfico);  3) sub-obturação ( mais de 2 mm aquém do ápice radicular radiográfico); 4) sobre-obturação (material obturador ultrapassando o forame apical radiográfico)

Para a análise dos dados foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial. As técnicas de estatística descritiva incluíram distribuições absolutas, percentuais e a obtenção do índice de kappa. As técnicas de estatística inferencial envolveram a obtenção dos intervalos de confiança para o valor do kappa e a aplicação do teste Exato de Fisher, desde que as condições para aplicação do teste Qui-quadrado não foram verificadas. Através do intervalo de confiança para o kappa é possível verificar se a hipótese de Kappa populacional é estatisticamente igual a zero. O nível de significância utilizado nas decisões dos testes estatísticos foi de 5% e os intervalos foram obtidos com 95,0% de confiança. Os dados foram digitados através na planilha Excel e o “software” utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi o SAS (Statistical Analysis System) na versão 8.0 para microcomputador.

RESULTS / RESULTADOS

Dos 30 tratamentos endodônticos analisados mais da metade (16 canais) foram classificados como sucesso, 8 como insucesso e 6 como questionável.            Conforme é apresentado no Gráfico 1, em relação ao limite de obturação do canal radicular apurou-se que 63,3% casos encontravam-se no limite CDC, 16,7% apresentavam sobre-obturação e 20,0%, sub-obturação. Nenhum caso com obturação exata foi registrado.

Gráfico 1. Avaliação do limite da obturação do canal radicular para o total de respostas dos três especialistas.

Da Tabela 1 pode-se constatar a coincidência de todos os 10 casos entre os dois examinadores em relação ao limite de obturação do canal radicular entre os examinadores 1 e 2, sendo 6 no limite CDC, dois com sub-obturação e dois de sobre-obturação. O kappa é igual a 1,00 e a hipótese de kappa populacional nulo é rejeitada (p < 0,05). Da Tabela 2 verifica-se a coincidência de 9 casos entre os dois examinadores em relação ao limite de obturação do canal radicular entre os examinadores 1 e 3, sendo 6 no limite CDC, um com sub-obturação e dois de sobre-obturação. O único caso não coincidente foi de sub-obturação pelo examinador 1 e no limite CDC pelo examinador 3. O kappa é igual a 0,84 indicando ótima concordância e a hipótese de kappa populacional nulo é rejeitada (p < 0,05).                É observada na Tabela 3 a coincidência de 9 casos entre os dois examinadores em relação ao limite de obturação do canal radicular entre os examinadores 2 e 3, sendo 6 no limite CDC, um com sub-obturação e dois de sobre-obturação. O único caso não coincidente foi de sub-obturação pelo examinador 2 e no limite CDC pelo examinador 3. O kappa é igual a 0,84 indicando ótima concordância e a hipótese de kappa populacional nulo é rejeitada (p < 0,05).

Tabela 1. Avaliação do limite de obturação do canal radicular pelos examinadores 1 e 2.

	Examinador 2
	Limite CDC		Sub-obturação		Sobre-obturação		TOTAL		Kappa
	n	%	n	%	n	%	n	%
Examinador 1
Limite CDC	6	60,0	–	–	–	–	6	60,0	1,00 (1,00 a 1,00)
Sub-obturação	–	–	2	20,0	–	–	2	20,0
Sobre-obturação	–	–	–	–	2	20,0	2	20,0
TOTAL	6	60,0	2	20,0	2	20,0	10	100,0

Tabela 2. Avaliação do limite de obturação do canal radicular pelos examinadores 1 e 3.

	Examinador 3
	Limite CDC		Sub-obturação		Sobre-obturação		TOTAL		Kappa
	n	%	n	%	n	%	n	%
Examinador 1
Limite CDC	6	60,0	–	–	–	–	6	60,0	0,84 (0,53 a 1,15)
Sub-obturação	1	10,0	1	10,0	–	–	2	20,0
Sobre-obturação	–	–	–	–	2	20,0	2	20,0
TOTAL	7	70,0	1	10,0	2	20,0	10	100,0

Tabela 3. Avaliação do limite de obturação do canal radicular pelos examinadores 2 e 3.

	Examinador 3
	Limite CDC		Sub-obturação		Sobre-obturação		TOTAL		Kappa
	n	%	n	%	n	%	n	%
Examinador 2
Limite CDC	6	60,0	–	–	–	–	6	60,0	0,84 (0,53 a 1,15)
Sub-obturação	1	10,0	1	10,0	–	–	2	20,0
Sobre-obturação	–	–	–	–	2	20,0	2	20,0
TOTAL	7	70,0	1	10,0	2	20,0	10	100,0

DISCUSSION / DISCUSSÃO

A escolha do exame radiográfico para a análise de tratamentos de canais radiculares é muito questionada. Autores como Gelfand et al (5) e Goldman et al (8), estudando a confiabilidade dos exames radiográficos, afirmaram ser este método muito limitado e sujeito a interferência de múltiplos fatores e variáveis, que conduzem a diferentes conclusões entre os profissionais e, até pelo mesmo profissional em épocas distintas.     Em uma pesquisa radiográfica dos sucessos e insucessos do tratamento endodôntico

Gutmann (3), salienta que a análise radiográfica como critério de avaliação de sucesso ou fracasso de um tratamento endodôntico é dependente de interpretação subjetiva e pode variar entre os observadores. A concordância de interpretações de observadores independentes, quanto à presença ou ausência de rarefação perirradicular, é menor do que 50%. Esta discordância ocorre até com o mesmo observador, em exames subseqüentes A determinação de êxito ou fracasso baseada meramente em critérios radiográficos não é aconselhada, porque os achados clínicos devem ser incluídos no processo de avaliação do tratamento endodôntico, corroborando com Sewell et al (9) que afirmam que um controle de qualidade radiográfico rigoroso também é fator que influencia as concordâncias entre examinadores, pois radiografias com pouca qualidade muitas vezes são interpretadas sem que todas as informações diagnósticas possam ser visualizadas.

Os resultados deste estudo, quando analisado o nível apical da obturação com relação à condição da região periapical, demonstraram que, dos 19 canais obturados no limite CDC, 63,15% foram classificados como sucesso; 21,05% como questionável e 15,78% como insucesso. O percentual de sucesso ficou um pouco aquém do esperado, visto que alguns autores encontraram valores superiores em estudos semelhantes, como Holland et al (10), que encontraram 70,86% de sucesso; Sjögren et al (11), 94%; Ösdejó et al (4), 76,8 a 87%. Um índice que apresentou discordância bastante acentuada com relação aos outros autores, diz respeito aos canais sub-obturados, onde, nesta pesquisa, 60% foram classificados como insucesso. O que entra em total desacordo com Sjögren et al (11) que obtiveram como percentuais de sucesso  68%. Provavelmente o resultado para este tipo de obturação tenha sofrido influência do pequeno número de casos ocorridos, pois, apenas 5 canais foram classificados como sub-obturados.

No que diz respeito ao sucesso do tratamento endodôntico em canais sobre obturados, o estudo de Seltzer et al (12) sobre os fatores que afetam o sucesso do tratamento, demonstrou que a sobre-obturação dos canais radiculares acarretou em uma taxa de sucesso mais baixa (70,6%) do que a sub-obturação (87,2%) e a obturação total (86,8%), concordando com Swartz et al (13) que revelou que os canais radiculares com sobre-obturações tiveram uma taxa de sucesso (63,41%) significativamente mais baixa do que aquelas observadas nos canais sub-obturados (91,90%) e obturados ao nível do ápice radicular (89,77%). Os resultados do nosso estudo revelaram um índice de 50% sucesso em sobre-obturações, o que se enquadra com os achados de Ösdejó et al (4), que afirma que o sucesso em canais sobre-obturados varia de 44 a 53%. Este índice de 50% pode ser considerado aquém, quando comparado aos relatos supracitados de Seltzer et al (12); Swartz et al (13). Todavia, Holland et al (10) observou que apenas 38,04% deste nível de obturação apresentou sucesso, discordando, assim, dos valores mencionados anteriormente.

No presente trabalho, referente à concordância inter examinadores, verificou-se que, em relação à condição periapical, os examinadores 1 e 2 apresentaram uma coincidência em 50% dos casos, os examinadores 1 e 3, em 60% e os examinadores 2 e 3, em 70%. No que se refere à concordância relativa ao limite de obturação do canal radicular, observou-se que os examinadores 1 e 2 concordaram em 100% dos casos e os examinadores 1 e 3, e 2 e 3, em 90% dos casos. Proporcionando uma média de concordância de 76,66%  inter examinadores.

Outro ponto que merece destaque é a alta concordância entre os examinadores na segunda avaliação, onde se verificou o limite de obturação do canal radicular. Pode-se constatar um índice de 93,33% de coincidência, isto, provavelmente se deva ao fato da vasta experiência teórico-clínica dos examinadores, bem como um menor número de participantes, o que aumenta a probabilidade de uma concordância entre os examinadores.

Os dados desta pesquisa também merecem uma comparação àqueles encontrados por Bohay (15), que concluiu que os examinadores apresentaram uma maior capacidade de detectar imagens de normalidade, ou seja, houve uma maior coincidência no diagnóstico dos casos que não apresentavam lesão periapical. Pode-se fazer uma analogia aos resultados da presente pesquisa que evidenciaram uma maior concordância entre os examinadores nos casos de sucesso e obturação no limite CDC.

CONCLUSION / CONCLUSÃO

• A concordância entre os examinadores foi mais expressiva quando avaliado o sucesso com relação ao limite da obturação do canal radicular;
• A vasta experiência profissional dos examinadores determinou uma boa concordância inter-examinador.

CC BY License

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